來源：華夏時(shí)報(bào)

　　“前列腺磁共振成像”“游離前列腺特異性抗原測定”這些都屬于男科類診療項(xiàng)目，但近期國家醫(yī)保局在大數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，一些女性患者居然也產(chǎn)生了此類醫(yī)保費(fèi)用。甚至某些醫(yī)院，一年竟然開展了1263次此類“奇葩”的檢查。

　　“宮腔鏡檢查”“宮頸癌篩查”“宮頸擴(kuò)張術(shù)”這些都屬于婦科類診療項(xiàng)目，但一些男性患者居然也產(chǎn)生了此類醫(yī)保費(fèi)用。甚至某些醫(yī)院，一年竟然開展了1674次此類“奇葩”的檢查。

　　國家醫(yī)保局網(wǎng)站近日發(fā)文通報(bào)，在上述看似荒唐的診療檢查背后，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換項(xiàng)目騙醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立不合理套餐收費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)囑模板化套取醫(yī)保資金等多項(xiàng)違規(guī)使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算行為。

　　官方數(shù)據(jù)顯示，2023年，國家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)全覆蓋監(jiān)督檢查，處理違法違規(guī)人員32690人，協(xié)同公安部門共偵破各類詐騙醫(yī)?；鸱缸锇讣?179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，追繳涉案醫(yī)?；?1.4億元。

　　下一步，各地醫(yī)保部門將在國家醫(yī)保局指導(dǎo)下，結(jié)合本地實(shí)際，舉一反三，進(jìn)一步擴(kuò)大篩查范圍，確保本地區(qū)涉及性別類異常結(jié)算問題清倉見底。

　　荒唐的診療報(bào)銷背后

　　男性做婦科類診療到底是怎么回事？

　　有的屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換項(xiàng)目騙醫(yī)保。如，湖南省衡陽市耒陽市人民醫(yī)院將不屬于醫(yī)保報(bào)銷的自費(fèi)項(xiàng)目“使用高頻電刀手術(shù)加收”，串換成可報(bào)銷項(xiàng)目“腔內(nèi)彩色多普勒超聲檢查（經(jīng)陰道）”。再如，湖南省株洲市三三一醫(yī)院將自費(fèi)項(xiàng)目“無痛胃鏡麻醉”（74元/次），串換成乙類項(xiàng)目“宮腔鏡麻醉”（450元/次）進(jìn)行報(bào)銷。這些行為導(dǎo)致大量男性患者發(fā)生婦科診療費(fèi)用。

　　有的屬于醫(yī)務(wù)人員放任女患者冒用男參保人資格就醫(yī)診療。如，內(nèi)蒙古自治區(qū)阿拉善盟王彥君診所醫(yī)務(wù)人員，給女性患者開展“經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查”后，放任患者使用男性親屬醫(yī)療保障憑證進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。湖南某畜禽有限公司星沙分公司男職工李某，其女性家屬2023年9月、2023年12月、2024年4月在湖南省岳陽市中心醫(yī)院開展婦科類診療，相關(guān)費(fèi)用均使用李某的醫(yī)?？ㄋ⒖ńY(jié)算。

　　通報(bào)顯示，女性做男科類診療存在四種情形。

　　有的屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)為收費(fèi)而亂開檢查。如，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院在開展腫瘤標(biāo)志物檢測項(xiàng)目時(shí)，存在向女性患者額外開具總前列腺特異性抗原測定（TPSA）、游離前列腺特異性抗原測定（FPSA）兩項(xiàng)男科檢驗(yàn)項(xiàng)目的現(xiàn)象，兩家醫(yī)院分別涉及違規(guī)收費(fèi)1263人次和996人次。

　　有的屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立不合理套餐收費(fèi)。如，吉林省人民醫(yī)院將游離前列腺抗原、總前列腺特異抗原與糖類抗原ca199、糖類抗原ca125、神經(jīng)源特異性烯醇化酶、癌胚抗原、糖鏈抗原ca242、鐵蛋白、人絨毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、生長激素、癌抗原15-3等11個(gè)項(xiàng)目作為一個(gè)腫瘤標(biāo)志物組套，進(jìn)行套餐式收費(fèi)，導(dǎo)致部分女性患者開展腫瘤篩查時(shí)產(chǎn)生了男科檢驗(yàn)費(fèi)用，涉及違規(guī)收費(fèi)258人次。

　　有的屬于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)囑模板化套取醫(yī)保資金。如，江蘇省宿遷市泗陽八集醫(yī)院全科醫(yī)生孫某，醫(yī)囑模板化為女性患者開具總前列腺特異抗原測定82人次。

　　有的屬于參保人將本人醫(yī)療保障憑證借給他人冒名就醫(yī)。如，山東省濱州利世骨傷醫(yī)院女醫(yī)生楊某使用本人醫(yī)?？槠涓赣H開展門診檢查。黑龍江省黑河市第一人民醫(yī)院婦科女醫(yī)生陳某梅，使用本人醫(yī)?？樗碎_具總前列腺特異性抗原測定（TPSA）金標(biāo)法檢驗(yàn)項(xiàng)目。

　　通報(bào)顯示，在為男性做婦科類診療排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，違規(guī)結(jié)算次數(shù)最多的湖南耒陽市人民醫(yī)院達(dá)1674次；為女性做男科類診療排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，三甲醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)算次數(shù)達(dá)1263次。上述違規(guī)結(jié)算中，違規(guī)次數(shù)最多的醫(yī)生是來自一家鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)科醫(yī)生。

　　健全完善醫(yī)療價(jià)格制度

　　隨著醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治工作的全面開展，在打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢之下，醫(yī)保結(jié)算違規(guī)行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，過去的一年，多地對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院超收醫(yī)療費(fèi)給予行政處罰。

　　資深醫(yī)改專家徐毓才向《華夏時(shí)報(bào)》記者表示，現(xiàn)有的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目并不能涵蓋所有的診療項(xiàng)目，所以導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)有的治療檢查項(xiàng)目沒有相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，只能按照價(jià)格相近的診療項(xiàng)目來收費(fèi)。還有一種情況是現(xiàn)有的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)定價(jià)較低，不能真實(shí)反映該診療技術(shù)的價(jià)格，所以有醫(yī)院套用了其他價(jià)格相當(dāng)?shù)脑\療收費(fèi)項(xiàng)目。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有專職的價(jià)格管理員，計(jì)費(fèi)的都是醫(yī)務(wù)人員，而不是財(cái)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)了解掌握得不太專業(yè)。

　　2023年5月，國務(wù)院常務(wù)會議審議通過《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，明確提出要推進(jìn)專項(xiàng)整治常態(tài)化。整治重點(diǎn)從“假病人”“假病情”“假票據(jù)”延伸到隱藏在真實(shí)診療行為中的違法違規(guī)行為，也延伸到醫(yī)院的重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)藥品。先后針對丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)一批疑點(diǎn)線索，各地通過核實(shí)，對超量開藥、超范圍用藥、倒賣醫(yī)保藥品等行為進(jìn)行查處，醫(yī)保藥品基金使用逐步規(guī)范。

　　今年4月，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案》，在全國范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作。

　　專項(xiàng)整治重點(diǎn)一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。二是聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。三是聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開展自查自糾。

　　徐毓才認(rèn)為，國家醫(yī)療收費(fèi)系統(tǒng)比較復(fù)雜，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是按臨床思維來計(jì)費(fèi)，醫(yī)保是按財(cái)務(wù)要求來收費(fèi)，兩者可能會出現(xiàn)不一致的情況，所以健全完善醫(yī)療收費(fèi)系統(tǒng)，有利于對醫(yī)?；疬M(jìn)行科學(xué)有效監(jiān)管。

　　對于涉嫌騙取醫(yī)療保障基金的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將面臨什么處罰？

　　秦希燕聯(lián)合律師事務(wù)所律師曹懷宇告訴《華夏時(shí)報(bào)》記者，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目以及其他行為騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

　　“有些醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定需要進(jìn)一步細(xì)化、量化?！毙熵共沤ㄗh醫(yī)保部門跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)一起交流研究實(shí)施的細(xì)則，比如如何界定重復(fù)檢查、分解收費(fèi)的問題，在完整準(zhǔn)確研究后制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以有依照地執(zhí)行，在實(shí)踐中不斷完善，醫(yī)保和醫(yī)療互相適應(yīng)，把有限的醫(yī)?；鸺纫芎?，又能用好，讓老百姓獲得最大受益。