出品 | 虎嗅科技醫(yī)療組作者 | 陳廣晶編輯 | 苗正卿頭圖 | AI生成

　　無錫虹橋醫(yī)院闖大禍了。

　　9月21日，央視新聞發(fā)布題為《一張CT片子套多個病歷？無錫虹橋醫(yī)院涉嫌騙保，醫(yī)生實名舉報！》的報道，隨后輿論迅速發(fā)酵。短短3天后，該案件已有初步結果。

　　根據(jù)9月24日江蘇省無錫市醫(yī)保局的通報，無錫虹橋醫(yī)院騙保案情況基本查實。無錫虹橋醫(yī)院的法人、院長等15名涉案人員已經(jīng)被公安機關依法采取刑事強制措施；該醫(yī)院被解除醫(yī)保服務協(xié)議，且已經(jīng)停業(yè)。

　　無錫市醫(yī)保局對媒體和網(wǎng)友的關心和支持表示感謝，并表態(tài)稱：“我們一定誠懇接受社會監(jiān)督，認真對待批評意見，對欺詐騙保等行為堅決一查到底、依法嚴懲，切實維護醫(yī)?；鸢踩袑嵄Ｕ先嗣袢罕娊】禉嘁?。”

　　案件雖然告一段落，但是由此引發(fā)的一系列連鎖反應才剛剛開始。

　　可以看到，央視新聞曝光后，國家醫(yī)保局迅速做出了反應。9月23日其官方微信公眾號發(fā)文顯示，當時該局已派出檢查組進駐無錫虹橋醫(yī)院開展專項飛行檢查。同時，還指導江蘇省醫(yī)保局，進駐下轄所有區(qū)縣進行全面檢查，這一行動派出20個檢查組，覆蓋100多家定點醫(yī)藥機構。

　　“本案件一步到位引起了國家醫(yī)保局的重視，沒有先例。”醫(yī)保研究專家仲崇明告訴虎嗅。

　　而后續(xù)事態(tài)發(fā)展則進一步證明，案件處置的力度和范圍，也在一定程度上超出了預期。

　　就在無錫市醫(yī)保局公布無錫虹橋醫(yī)院處置結果的同一天，蘇州、昆山兩級醫(yī)保局也透露，江蘇省醫(yī)保局牽頭組織調查專班進駐到昆山虹橋醫(yī)院，該院與無錫虹橋醫(yī)院是同一法定代表人，此次調查重點，就是有無類似的影像造假騙保問題。

　　仲崇明認為，國家醫(yī)保局的反應，可能首先是在表明高度重視的態(tài)度，從戰(zhàn)略和戰(zhàn)術上都高調地推進，國家醫(yī)保局以實際行動和已形成的專業(yè)力量，來為重點工作站臺。其次為類似事件處置做示范?！敖窈笤儆蓄愃魄扒?，不見得總是由國家醫(yī)保局牽頭跟進，也可能建立快速督導和響應機制?！?/p>

　　本次做法不局限“窗口指導”，由國家醫(yī)保局介入，可能為各地醫(yī)保部門樹立一種態(tài)度以及規(guī)范標桿。他預計，下一階段大概率會感染各地醫(yī)保部門自查自糾，將基金監(jiān)管工作向前一步顯示主動。

　　從行業(yè)的角度看，醫(yī)保的錢也確實越來越難賺了。

　　今年下半年以來，山東、浙江、遼寧、新疆等地的多家醫(yī)院主動申請解除“醫(yī)保定點醫(yī)療機構服務協(xié)議”。據(jù)研究者統(tǒng)計，2019年至2022年已有約149萬家定點機構涉及違法違規(guī)，近2萬家機構解除醫(yī)保服務協(xié)議；一心堂等知名連鎖藥店也在謀求醫(yī)?；鹬獾纳娣绞健?/p>

　　無論如何，以無錫虹橋醫(yī)院騙保案為“先例”，打擊欺詐騙保行動被推到了一個新的高峰。在其背后，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)內部利益藩籬的裂痕已經(jīng)顯現(xiàn)，舊的發(fā)展模式也到了不得不改變的時候。

　　來自：視覺中國

　　打擊騙保進入“硬碰硬”階段

　　細看騙保案檢查過程，無錫虹橋醫(yī)院根本就是在“正面剛”了。

　　總臺央視記者跟隨醫(yī)保飛檢組跟隨報道了檢查無錫虹橋醫(yī)院財務、臨床診療等的過程，其報道出來的消息顯示，30多人組成的檢查組遇到了重重阻礙。能夠佐證患者是否真的做了影像學檢查的人工登記記錄本不翼而飛；舉報涉及的數(shù)據(jù)也疑似被銷毀，還有病歷數(shù)據(jù)疑似被清除難以恢復。

　　根據(jù)內部舉報人無錫虹橋醫(yī)院放射科副主任醫(yī)師朱成剛接受采訪所說，很多資料是舉報之前弄下來的。舉報后，他和放射科同事們訪問醫(yī)院系統(tǒng)的權限被鎖定了，2023年8月以前的數(shù)據(jù)無法查詢了?，F(xiàn)在打開系統(tǒng)，原本可以查詢到工作量，已沒有相關欄目了。

　　而在這些明顯毀滅證據(jù)的舉動背后，攻守雙方的較量也到了“硬碰硬”的階段。

　　過去幾年打擊騙保行動中，醫(yī)保部門確實打了很多勝仗，也收回了大筆資金，處置違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的方式也越來越多，越來越嚴厲，對違法違規(guī)者形成了有力的震懾，但是欺詐騙保行為也越來越隱蔽了。

　　就在9月20日，國家醫(yī)保局還通報了重慶市、四川省多家定點機構被查處的情況，從這些公布的案例中，也可以看出端倪。

　　比如：無錫虹橋醫(yī)院的案例中出現(xiàn)的診斷無影像和影像編號，三個人CT片子一模一樣、1分鐘做完2次核磁共振檢查等現(xiàn)象，在上述國家醫(yī)保局公布的案例中也能找到類似的情形——四川省達州市萬壽鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將26張彩超圖片重復使用了608次！

　　無錫虹橋醫(yī)院騙保案中，涉及的沒有資質人士拍片子的問題，在國家醫(yī)保局通報的案件中，非衛(wèi)生技術人員不僅從事醫(yī)療衛(wèi)生技術數(shù)字化攝影、超聲檢查，還“冒用有資質醫(yī)生名義出具診斷意見”。

　　仲崇明指出，從這些案例細節(jié)看，騙保行為中一些行為具有非常強的專業(yè)性，對守護醫(yī)?；鸬闹饕α俊t(yī)保人員，是一種挑戰(zhàn)。

　　比如：國家醫(yī)保局的一則通報指出，某醫(yī)院負責中藥治療及中醫(yī)理療的主治醫(yī)師不知常用穴位定位，對中風辯證分型掌握不全，致醫(yī)院所有中風患者全辯證為氣虛血瘀型，方劑均為補陽還五湯，理療選穴均大致相同；所查腰椎、頸椎病患者理療選穴、治法均大致相同。

　　其中提到的“中風辯證分型”，就是很專業(yè)的知識。“如果說醫(yī)院的人對中風辯證分型掌握不全，那請問醫(yī)保人員知道怎么分型嗎，普通患者知道嗎？”仲崇明認為，類似的問題一旦較真起來，醫(yī)保人員很容易“被逼到墻角”。

　　盡管央視報道顯示飛檢小組也有臨床專家，但是在學科越分越細的今天，醫(yī)療領域的專業(yè)壁壘、“信息不對稱”問題還是很難徹底掃除，由此形成的監(jiān)管盲區(qū)，也讓監(jiān)管人員很難發(fā)現(xiàn)問題。

　　而在硬幣的另一面，智能管理系統(tǒng)等高科技手段，也有很高的專業(yè)壁壘，同樣在制造新的監(jiān)管盲區(qū)。

　　福州工商學院文法學院的張文英、江西省吉安市遂川縣人民法院曾小燕在《醫(yī)藥反腐背景下醫(yī)藥機構醫(yī)保詐騙犯罪實證研究》一文中就提到，在湖南省一家醫(yī)院的醫(yī)保詐騙案件中，醫(yī)院法定代表人直接要求升級安裝醫(yī)保系統(tǒng)的科技公司，為其私下安裝了一套名為“現(xiàn)金系統(tǒng)”的備用系統(tǒng)。

　　該院就是用這兩套系統(tǒng)做“障眼法”，持續(xù)騙保5年之久！

　　醫(yī)院欺詐騙保的隱蔽性之強，偵查難度之大，可見一斑。

　　來自：視覺中國

　　乘勝追擊的絕佳契機

　　在無錫虹橋醫(yī)院事件中，醫(yī)生愿意舉報醫(yī)院的背后，仲崇明認為，醫(yī)生和醫(yī)院的矛盾在當前的環(huán)境下放大了。

　　醫(yī)保作為最大的支付方，它的出現(xiàn)讓醫(yī)療衛(wèi)生體系中，醫(yī)院、醫(yī)生、患者等各方的合作和博弈都變得更加復雜了。因為經(jīng)濟矛盾的轉移，醫(yī)患之間、醫(yī)院和醫(yī)生之間、經(jīng)銷商與醫(yī)院醫(yī)生之間，都更容易形成利益同盟了。這也是醫(yī)?；鸨O(jiān)管中非常令人頭疼的部分。

　　盡管早在2018年，醫(yī)保部門就在鼓勵舉報，但是實際操作中，群眾舉報方式獲得的線索仍然較少。哈爾濱醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院李嘉程等人對國家醫(yī)保局成立到2020年的165個治理案件進行研究發(fā)現(xiàn)，只有不到20%是經(jīng)由舉報途徑發(fā)現(xiàn)的。

　　而如今，隨著集采、DRG/DIP改變了用藥格局，將醫(yī)療市場的利益持續(xù)攤薄，上述同盟正在瓦解。在醫(yī)療反腐的過程中，醫(yī)生“自殺式”舉報醫(yī)院、同事，醫(yī)藥代表舉報企業(yè)、同行，都越來越常見了。

　　這正是醫(yī)保部門建立投訴舉報平臺，引入更多“同盟軍”，乘勝追擊的好契機。

　　只是，要真正激發(fā)起相關人員的積極性并不容易。

　　首先，舉報人需要付出很多時間和精力。從媒體報道的信息看，舉報人朱醫(yī)生的調查從2023年7月就開始了，一直到2024年3月份才正式向醫(yī)院的上級管理部門舉報，光調查就耗時約9個月。期間僅拍照保留的有問題的病歷就有99份（集中在2022年7月到12月和2023年4月）。

　　他還仔細對照了這些病歷在系統(tǒng)中的影像號和放射科手寫記錄本，以證實手寫記錄本上確實沒有這些病人。而發(fā)現(xiàn)三個患者用同一個片子，最開始是朱醫(yī)生從胸部CT片子上，看到了兩位患者的吊墜形狀和位置基本一致，此后又在另一個25歲女患者的片子上找到了相似的吊墜。

　　其次，實名舉報醫(yī)院對醫(yī)生的職業(yè)生涯發(fā)展，乃至人身安全，都有一定的風險。必要的物質、精神獎勵和保護，也是鼓勵更多人參與到醫(yī)?；鸨O(jiān)管“共建共治”中的應有之義。

　　從這個角度講，國家醫(yī)保局史無前例的行動，其實也是對醫(yī)生舉報和民間輿情的積極反應。仲崇明告訴虎嗅，處置結果，以及給予舉報者什么樣的物質與精神獎勵，很可能決定能否將無錫的個案變作鼓勵社會監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督的肇始。

　　欺詐騙?？此剖钦剂恕肮摇钡谋阋耍徽及撞徽?，實際上是在浪費每一個參保人的“救命錢”；騙保還往往與過度檢查、灰色利益輸送等行為關聯(lián)，制造更大的浪費；此外，醫(yī)?；亓魉庍€會危害民眾健康。

　　作為醫(yī)保等多部門每年的工作重點，截至2023年，打擊欺詐騙保專項行動，已經(jīng)累計追回醫(yī)保資金957.8億元；基金智能監(jiān)管平臺有效攔截的不合理費用支出也很可觀。可以說，在守護“救命錢”方面付出了很大的努力，也是更多人加入其中的時候了。

　　可以看到去年年末，國家醫(yī)保局和財政部已聯(lián)合發(fā)文，將違法違規(guī)使用醫(yī)保基金舉報的獎勵的上限提高到了20萬元。同期，醫(yī)藥腐敗的舉報獎勵最高金額已高達100萬元。

　　由此引來的更多監(jiān)督，或將給醫(yī)療行業(yè)的灰色利益鏈真正致命的一擊。